Wstęp

W ostatnich latach nastąpił wzrost zainteresowania etiologią, naturą i leczeniem zaburzeń lękowych wśród młodych osób. Sytuacja ta spowodowana jest wciąż rosnącymi wskaźnikami rozpowszechnienia zaburzeń lękowych. Badania naukowe szacują, że 5–10% dzieci spełnia kryteria diagnozy zaburzenia lękowymi [1]. Długotrwałe przeżywanie lęku w młodości prowadzić może do negatywnych następstw w późniejszym czasie. Dzieci przejawiają trudności adaptacyjne w szkole, w relacjach rówieśniczych i rodzinnych. Dodatkowo zaburzenia lękowe w dzieciństwie i adolescencji zwiększają ryzyko pojawienia się współwystępujących zaburzeń oraz psychopatologii w okresie dorosłości – zaburzenia lękowe, depresja, uniezależnienia [2]. Randomizowane badania kliniczne wskazują, że terapia poznawczo-behawioralna jest skuteczną metodą leczenia zaburzeń lękowych u dzieci i młodzieży. Wykazano, iż około dwie trzecie leczonych pacjentów będzie wolna od postawionej im diagnozy [3, 4, 5].

Natura lęku

Lęk występuje powszechnie zarówno wśród dzieci, jak i wśród dorosłych. Spełnia on ważną funkcję adaptacyjną. Przygotowuje jednostkę na możliwe niebezpieczeństwo i pomaga uniknąć potencjalnego zagrożenia poprzez przygotowanie do walki lub ucieczki [6]. Wszystkie dzieci doświadczają różnego rodzaju lęków na poszczególnych etapach życia i jest to normalna część dorastania. Tabela 1 przedstawia podstawowe lęki rozwojowe u dzieci i młodzieży [7].

Tabela 1. Normatywny lęk w różnych fazach rozwoju dziecka.

Lęk jest wielowymiarowy. Składa się zarówno z elementów behawioralnych, somatycznych, poznawczych, jak i emocjonalnych. Wśród reakcji behawioralnych wyróżniamy unikanie, drżący głos, sztywną postawę ciała, płacz, obgryzanie paznokci czy ssanie kciuka. Na poziomie fizjologicznym do objawów lękowych zaliczamy wzrost aktywności wegetatywnego układu nerwowego, pocenie się, ból w podbrzuszu, rumieńce na twarzy, dolegliwości żołądkowo-jelitowe oraz drżenie ciała, rąk. Wśród poznawczych dolegliwości przeżywanych przez młodych ludzi może znaleźć zamartwianie się oraz nastawienie lękowe [2]. U dzieci i młodzieży można odnaleźć również typowe zniekształcenia poznawcze związane z zaburzeniami lękowymi (tabela 2). Zniekształcenia poznawcze przyczyniają się do podtrzymywania reakcji lękowych. Dzieje się tak, gdy stanowią one stały sposób oceny różnych sytuacji. Rozwijają się one między innymi pod wpływem krytycznych uwag adresowanych do dziecka oraz sposobu wyjaśniania różnych sytuacji, jaki prezentują ważni dorośli – rodzice, opiekunowie, nauczyciele [9, 6].

Tabela 2. Specyficzne zniekształcenia poznawcze w zaburzeniach lękowych u dzieci i młodzieży.

Należy podkreślić, że dokładny charakter dolegliwości poznawczych, prezentowanych przez dzieci i młodzież, jest różny w zależności od rodzaju zaburzenia lękowego. Jeśli chodzi o aspekt emocjonalny to należy zaznaczyć, że badania wskazują, iż dzieci lękliwe przeżywają emocje intensywniej; uważają, że są mniej zdolne do skutecznego radzenia sobie z sytuacjami wywołującymi emocje; słabiej panują nad emocjami; prezentują mniej adaptacyjne sposoby radzenia sobie w sytuacjach wywołujących gniew, smutek oraz lęk [2].

Etiologia zaburzeń lękowych

Na rozwój emocjonalny dzieci wpływa wiele czynników. Można wśród nich wyróżnić czynniki biologiczne (predyspozycje genetyczne, temperament dziecka), środowiskowe (zaburzenia psychiczne rodziców, przeszłe doświadczenia, wzajemne relacje w rodzinie oraz relacje z rówieśnikami) oraz czynniki ochronne (najważniejszy wśród nich – umiejętność radzenia sobie w różnych sytuacjach). Badania nad rolą czynników genetycznych wskazują istotną, ale umiarkowanie silną odziedziczalność. Natomiast obecność cech temperamentu związanych z zahamowaniem behawioralnym, które charakteryzuje się ograniczonym dążeniem do eksploracji otoczenia oraz licznymi obawami dotyczącymi nowych sytuacji, zwiększa ryzyko rozwoju zaburzeń lękowych w okresie środkowego dzieciństwa i rozwoju fobii społecznej w okresie dojrzewania [7, 8]. Wśród czynników środowiskowych największe zainteresowanie badaczy skupia się na relacji rodzice – dziecko. Jedne z tych badań skupiają się na określaniu wpływu zaburzeń psychicznych rodziców na powstawanie u dzieci zaburzeń lękowych. Wykazano, że rodzice z zaburzeniami lękowymi mogą modulować u swoich dzieci takie zachowania, które charakteryzują się wysokim poziomem niepokoju, a także wzmacniać strategie unikania w pokonywaniu trudności. Rodzice ci komunikują nadmiernie ostrożną postawę wobec świata, poprzez co dziecko zaczyna postrzegać świat jako miejsce „niebezpieczne". To przekłada się automatycznie na ograniczenie eksploracji i podejmowania ryzyka. Wzrasta również skłonność do nadmiernego martwienia się i przesadnych obaw o bezpieczeństwo. Grupa rodziców wychowuje swoje dzieci w sposób krytyczny, wymagając od nich perfekcjonizmu, co nie pozwala na posiadanie pewności, czy są akceptowane. Młodzi ludzie starają się dostosować do wymagań, kosztem swoich prawdziwych uczuć i zdolności. Wzrastają z poczuciem braku bezpieczeństwa oraz zależności od osób czy miejsc dających to poczucie i zaczynają unikać publicznych czy społecznych sytuacji, niosących ryzyko „utraty twarzy". Dzieci do ukończenia czterech lub pięciu lat są całkowicie zależne od swoich rodziców. Wszelkie czynniki, które w tym okresie wywołują poczucie braku bezpieczeństwa, mogą prowadzić do nadmiernej zależności oraz przywiązania w późniejszym czasie. Tak więc, krytycyzm oraz perfekcjonistyczne standardy rodziców są typowymi źródłami poczucia braku bezpieczeństwa, prowadząc do rozwoju zaburzeń lękowych u ich dzieci. Również doświadczenie zaniedbania, odrzucenia, straty na skutek rozwodu czy śmierci oraz fizycznego lub seksualnego wykorzystywania jest podłożem zaburzeń lękowych, poprzez wywoływanie poczucia braku bezpieczeństwa oraz często emocjonalnej zależności. Dodatkowo wzrastanie w rodzinie alkoholowej może doprowadzić u 20-25% dzieci do rozwoju zaburzeń lękowych. Opisane sposoby wychowania ograniczają u dzieci rozwój autonomii, poczucia własnej kontroli oraz umiejętności radzenia sobie w różnych sytuacjach, które są ważnymi czynnikami ochronnymi przed rozwojem zaburzeń lękowych. Dlatego też kształtowanie strategii rozwiązywania problemów i umiejętności odwracania uwagi od czynników lękorodnych może zapobiec rozwojowi zaburzeń lękowych [7, 15].

Zaburzenia lękowe występujące u dzieci

Chociaż lęk jest oczekiwanym elementem typowego rozwoju człowieka, staje się on zaburzeniem, gdy wykracza poza to, czego można by się spodziewać w danej sytuacji, oraz utrudnia funkcjonowanie dziecka [8].

Lęk przed separacją w dzieciństwie przejawia się jako cierpienie i obawa przed rozdzieleniem z osobami, z którymi dziecko jest związane. Lęk i cierpienie są nieodpowiednie do poziomu rozwoju oraz sytuacji. Mogą mu towarzyszyć napady paniki lub złości. Współwystępują istotne trudności w funkcjonowaniu społecznym jak np. odmawianie spania poza domem, stałe przebywanie niezwykle blisko rodzica, niechęć do rozstania z opiekunem (trudności z uczęszczaniem do przedszkola czy szkoły). Zaburzenie to charakteryzuje się nierealistyczną obawą dziecka, że coś złego może się przytrafić jego głównemu obiektowi przywiązania. Lęk separacyjny zwiększa ryzyko rozwoju zaburzeń internalizacyjnych w okresie wczesnej dorosłości oraz zmniejsza ryzyko rozwoju zaburzeń eksternalizacyjnych (uzależnienia). U osób ze zdiagnozowanym SAD w dzieciństwie znacznie częściej rozwija się lęk napadowy oraz zaburzenia depresyjne [7, 8, 10, 11, 12].

Uogólnione zaburzenia lękowe charakteryzują się nierealistycznym i nadmiernym lękiem i niepokojem, które nie są powiązane z żadną konkretną sytuacją czy zewnętrznym stresem. Młodzi ludzie martwią się czy będą w przyszłości cenieni, niepokoją ich relacje społeczne oraz rodzinne, szkoła, sport, kwestie zdrowotne oraz martwią się o to co może się zdarzyć jutro. Dzieciom tym dodatkowo mogą towarzyszyć niepokój, uczucie zmęczenia, niemożność odprężenia, drażliwość, trudności z koncentracją uwagi, problemy ze snem. Często obserwuje się również objawy pobudzenia układu autonomicznego, takie jak zawroty głowy, kołatanie serca, ból w nadbrzuszu, suchość w jamie ustnej. U nastolatków cierpiących z powodu tego zaburzenia istnieje większe ryzyko stosowania substancji psychoaktywnych [7, 8, 10, 11].

Fobia społeczna wiąże się z lękiem przed oceną publiczną i upokorzeniem. Nadmierny lęk towarzyszy dzieciom i młodzieży w sytuacjach, w których inni mogą uważnie ich obserwować np. wypowiedź ustna, przemawianie na forum, jedzenie i picie w miejscach publicznych, pisanie w obecności innych osób lub rozmowa z druga osobą. Wymienione czynności niemal zawsze wywołują nieproporcjonalny strach przed upokorzeniem, zażenowaniem czy odrzuceniem społecznym, tak więc jednostki unikają tych sytuacji lub znoszą je z wielkim lękiem. Jeżeli przebieg zaburzenia jest ciężki, może stać się ono początkiem zaburzeń lękowych z napadami paniki, depresji czy schizofrenii dziecięcej [7, 10, 11, 13].

Zaburzenia lękowe w postaci fobii łączą się z lękiem przed konkretnymi sytuacjami lub przedmiotami np. zwierzęta, burze, wysokość, krew. Lęk jest tak silny, że może przybrać postać napadu paniki. W jego wyniku pacjenci unikają lękowych sytuacji czy przedmiotów. W ciężkim przebiegu sama myśl o sytuacji wywołuje lęk [7, 10, 11, 13].

Zaburzenia lękowe z napadami paniki charakteryzują się występowaniem nawracających epizodów intensywnego lęku. Lęk ten pojawia się w sposób nieprzewidywalny lub w oczekiwaniu na kolejny atak, trwa zazwyczaj kilka minut. Napady obejmują takie doznania jak poczucie braku kontroli, popadania w obłęd, zbliżającej się śmierci oraz intensywne objawy somatyczne. Dzieci cierpiące na to zaburzenie boją się utraty kontroli podczas ataku, przez co mogą dążyć do unikania miejsc publicznych, bądź w ciężkich przypadkach odmawiać opuszczenia domu lub zaczynają cierpieć na agorafobię [7, 10, 11].

Należy pamiętać, że u dzieci w wieku przedszkolnym obawy lękowe mogą mieć istotne znaczenie kliniczne, nawet w sytuacji, gdy nie spełniają w sposób pełnych kryteriów konkretnych zaburzeń. Natomiast granice pomiędzy poszczególnymi jednostkami zaburzeń lękowych mogą być zatarte [14]. U młodszych dzieci i niemowląt o zaburzeniach lękowych możemy wnioskować obserwując niepokój ruchowy, drażliwość, niekontrolowany płacz bądź krzyk oraz zaburzenia snu i karmienia. Lęk jest często przyczyną stałego napięcia i niepokoju, co przyczynia się do unikania określonych czynności lub sytuacji. Taki stan rzeczy zakłóca normalne funkcjonowanie dziecka oraz rodziny, a także wpływa w niekorzystny sposób na jego rozwój. U starszych dzieci objawy ulegają zmianie. Dzieci rozwijają zdolności werbalne oraz poznawcze. Pojawiają się skargi na dolegliwości somatyczne (ból głowy, brzucha). Natomiast drażliwość i wybuchy złości często zostają interpretowane przez najbliższych jako wyraz nieposłuszeństwa. Młodzież natomiast znacznie lepiej potrafi opisać charakter dolegliwości. Często pojawia się potrzeba bliższego kontaktu z opiekunem, która daje poczucie bezpieczeństwa. Dodatkowo rozwijają się objawy charakterystyczne dla poszczególnych kategorii zaburzeń lękowych opisanych powyżej [7].

Diagnoza zaburzeń lękowych

W diagnozie dzieci i młodzieży ważne jest, aby uzyskać informacje na temat początku, rozwoju i kontekstu objawów lękowych, a także na temat przebiegu rozwoju, przebytych chorób, nauki w szkole, doświadczeń społecznych oraz występowania zaburzeń psychicznych w rodzinie. Narzędzia jakie wykorzystuje się w diagnozie powinny zapewnić rzetelny i trafny pomiar objawów w sferze poznawczej, behawioralnej oraz somatycznej. Pozwolić na dokonanie zróżnicowania zaburzenia oraz ocenić stopień nasilenia objawów. Należy brać pod uwagę różne obserwacje (np. oceny rodzica, dziecka, nauczyciela). Dokonując diagnozy zaburzeń lękowych u dzieci i adolescentów posługujemy się miarami o charakterze samoopisu, ustrukturalizowanymi wywiadami diagnostycznymi oraz ocenami dokonywanymi przez rodziców i nauczycieli. Bardzo cenne jest również uważne obserwowanie zachowań dziecka w różnych warunkach [2, 8]. Uzyskanie informacji od rodziców, pomoże ocenić nasilenie objawów oraz ich wpływ na funkcjonowanie pacjenta. W przypadku stwierdzenia występowania objawów lękowych należy przeprowadzić pełną ocenę stanu psychicznego, by określić czy obserwowane objawy osiągają nasilenie zaburzające funkcjonowanie dziecka i można wskazać na rozwój zaburzenia lękowego. Należy również dokonać diagnozy różnicowej z innymi zaburzeniami psychicznymi oraz chorobami somatycznymi, w których obraz kliniczny może imitować objawy lęku np. zaburzenia hormonalne, stany niedoborowe witamin (np. B1, B12, PP), infekcje paciorkowcowe, nowotwory, hipoglikemia, anemia. Warto pamiętać o możliwości współwystępowania różnych zaburzeń lękowych i innych zaburzeń psychicznych lub problemów ogólnomedycznych [7, 17].

Terapia poznawczo-behawioralna zaburzeń lękowych u dzieci

Efektywność

Przeprowadzono ponad 40 badań w celu zbadania CBT pod kątem efektywności w leczeniu zaburzeń lękowych i objawów lękowych u dzieci i młodzieży. Badania te pokazują, że terapia poznawczo-behawioralna jest bardzo skuteczna oraz jest jedynym sposobem leczenia tych zaburzeń opartym na dowodach (evidence-based treatment). Efekty terapii w randomizowanych badaniach są znaczące, a wyniki po zakończeniu terapii (trwającej zwykle od 12 do 16 tygodni) wskazują, że około dwoje na troje dzieci leczonych CBT może oczekiwać, że będzie wolne od swojej diagnozy. Badania te obejmowały dzieci jeszcze 9 lat po zakończeniu terapii [3].

Ogólny opis terapii poznawczo-behawioralnej zaburzeń lękowych u dzieci wraz z podstawowymi jej elementami

Terapia poznawczo-behawioralna zaburzeń lękowych u dzieci młodzieży łączy zarówno techniki behawioralna, takie jak ekspozycje, odgrywanie ról czy relaksacje, oraz techniki poznawcze kładące nacisk na indywidualne czynniki poznawczego przetwarzanie informacji związane z zaburzeniami lękowymi. Ogólnym celem programów terapeutycznych jest nauczenie młodych ludzi, sposobów rozpoznawania oznak wzbudzenia lękowego i posługiwanie się nimi jako sygnałami do zastosowania strategii radzenia sobie z lękiem. Programy zazwyczaj są podzielone na dwie części: trening umiejętności oraz ćwiczenie umiejętności. W pierwszej części uczy się jakie są niepożądane reakcje emocjonalne, poznawcze oraz behawioralne. Część ta pomaga dzieciom rozpoznawać, jakie myśli wzbudzają ich lęk, uczy je relaksacji oraz strategii, którymi mogą się posługiwać, aby łagodzić stan pobudzenia lękowego. Ważna na tym etapie jest także nauka samooceniania i samonagradzania. W drugiej części terapii dzieci ćwiczą wyuczone umiejętności w rzeczywistych sytuacjach wzbudzających lęk (np. podczas zadań ekspozycyjnych). Dzięki powtarzaniu i wielokrotnym próbom dzieci uczą się skutecznie radzić sobie w sytuacjach, które wcześniej wywoływały u nich lęk. Skupienie się na procesach poznawczych i tworzeniu schematu radzenia sobie ma służyć temu, aby pacjenci zinternalizowali wyuczone treści i zgeneralizowali umiejętności na różne sytuacje. Ważne jest aby terapeuta formułował cele leczenia wraz z dzieckiem, oraz dopasowywał interwencje do jego zainteresowań i zdolności [2]. Badania wskazują bowiem, że bardzo ważna w procesie leczenia jest relacja terapeutyczna oraz atmosfera współpracy [18]. Podczas terapii terapeuta pełni funkcję modelu radzenia sobie – modeluje doświadczenie lękowe oraz strategie radzenia sobie z lękiem, a następnie zaprasza dziecko do uczestniczenia w odgrywaniu ról. Ostatecznie terapeuta zachęca dziecko do samodzielnego odegrania scenki i przećwiczenia nowo nabytych umiejętności w życiu codziennym. W zależności od poziomu umiejętności, rozwoju oraz rozumienia przez dziecko wprowadzanych pojęć wykorzystuje się różne warianty tej procedury. Pozwala to zrozumieć dziecku, jak kompetentna dorosła osoba radzi sobie z sytuacjami stresowymi [2]. W dalszej części zostaną przedstawione podstawowe, wspólne elementy większości programów CBT dla dzieci i adolescentów cierpiących na zaburzenia lękowe.

Bibliografia

1. Creswell C., Willetts L. Przezwyciężanie lęków i zmartwień twojego dziecka. Przewodnik samopomocy w oparciu o techniki poznawczo-behawioralne. Alliance Press, Gdynia 2014.
2. Kendall P.C., Suveg C. Leczenie zaburzeń lękowych u dzieci i młodzieży. W: Kendall P.C. (red.). Terapia dzieci i młodzieży. Procedury poznawczo-behawioralne, WUJ, Kraków 2010: 232-279.
3. Seligman L.D, Ollendick T.H. Cognitive Behavioral Therapy for Anxiety Disorders in Youth. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2011; 20: 217-238.
4. James AC, James G, Cowdrey FA, Soler A, Choke A. Cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in children and adolescents, The Cochrane Collaboration. John Wiley & Sons. 2013.
5. Bomba J. Badania nad efektywnością psychoterapii w leczeniu zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży. Psychoterapia. 2010; 3: 37-47.
6. Derezińska I., Gajdzik M., One są wśród nas. Dziecko z zaburzeniami lękowymi w szkole i przedszkolu, ORE, Warszawa 2010.
7. Popek L. Zaburzenia lękowe u dzieci i młodzieży – kiedy można stwierdzić objawy somatyczne i psychopatologiczne. Psychiatria po dyplomie. 2017; 05.
8. Kendall P.C. Zaburzenia okresu dzieciństwa i adolescencji. Techniki terapeutyczne dla profesjonalistów i rodziców, GWP, Sopot 2016.
9. Popiel A., Pragłowska E. Psychoterapia Poznawczo-Behawioralna. Teoria i praktyka, Paradygmat, Warszawa 2008.
10. Kryteria Diagnostyczne z DSM-5 Desk reference. Edra, Wrocław 2015.
11. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo „Vesalius”, Kraków 1998.
12. Lewinsohn P.M, Holm-Denoma J.M., Small J.W. Separation Anxiety Disorder in Childhood as a Risk Factor for Future Mental Illness. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2008; 47(5): 548-555.
13. Morrison J. DSM-5 bez tajemnic. Praktyczny przewodnik dla klinicystów. WUJ, Kraków 2016;193-222.
14. Spence S.H., Rapee R., McDonald C., Ingram M. The structure of anxiety symptoms among preschoolers, Behaviour Research and Therapy. 2001; 39(11): 1293-1316.
15. Bourne E.J. Lęk i fobia. Praktyczny podręcznik dla osób z zaburzeniami lękowymi, WUJ, Kraków 2011: 32-44.
16. Spielberg C.D, Edwards C.D, Lushene’a R.E., Montuoriego J., Platzek D. Inwentarz Stanu i Cechy Lęku dla Dzieci STAIC, Pracowania Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Warszawa 2008.
17. Księżopolska A. Występowanie objawów psychopatologicznych w schorzeniach ogólnoustrojowych – znaczenie w konceptualizacji problemu pacjenta. W: Popiel A., Pragłowska E.(red.). Superwizja w psychoterapii poznawczo-behawioralnej. Koncepcje, procedury, narzędzia, UJ, Kraków 2013: 103-117.
18. Chu B. C., Kendall P. C. Positive Association of Child Involvement and Treatment Outcome Within a Manual-Based Cognitive-Behavioral Treatment for Children With Anxiety, Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2004; 72(5): 821–829.